Formulaire d’enregistrement des personnes évacuées

Ce formulaire est destiné aux résidents des TNO qui doivent évacuer ou se préparer à évacuer en raison d’une urgence ou d’une catastrophe.

Vous pouvez faire un seul enregistrement pour des individus ou des ménages. Vous devez répondre à toutes les questions posées pour chaque membre du ménage. Les membres de la famille qui vivent à un autre endroit doivent s’enregistrer séparément.

Le Portail d’enregistrement des personnes évacuées contient des renseignements personnels qui ne peuvent pas être utilisés sans le consentement de la personne à qui appartiennent ces renseignements.

Pour en savoir plus sur ce qu’il faut faire en cas d’évacuation, consultez le : www.nwtalert.ca

Adresse

Collectivité visée par l’évacuation *

Adresse municipale *

Si vous n’avez pas d’adresse, veuillez fournir un numéro de lot ou une description de l’endroit où vous vivez.

Unité, bureau ou appartement

Coordonnées

Numéro de cellulaire (de préférence) *

Veuillez indiquer un numéro de cellulaire (pas de ligne terrestre) qui peut être utilisé pour vous contacter durant la période d’évacuation ou indiquez S.O. si vous n’avez pas de cellulaire.

Autre numéro de téléphone

Courriel (facultatif)

Je consens à recevoir des mises à jour par courriel en cas d’évacuation.

Courriel

Renseignements en cas d’urgence

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence *

Numéro de la personne à contacter en cas d’urgence *

Renseignements personnels

Avez-vous un nom unique légalement enregistré? *

Nom unique

Prénom

Second prénom

Nom

Date de naissance *

Jour

Mois

Année

Langue de préférence *

Renseignements sur l’évacuation

En cas d’ordre d’évacuation, consultez le site www.nwtalert.ca pour savoir où se trouve le centre d’évacuation désigné pour votre collectivité.

Je me rendrai au centre d’évacuation désigné.

J’aurai besoin d’une aide au transport pour me rendre de ma collectivité de résidence au centre d’évacuation.

J’emmènerai un animal d’assistance au centre d’évacuation.

J’aurai besoin d’une aide particulière lorsque j’arriverai au centre d’évacuation.

Déclaration du demandeur

Je déclare que les renseignements fournis sont véridiques et exacts.

Je comprends que les renseignements personnels contenus dans ce formulaire sont recueillis en vertu de l’annexe A, Lignes directrices sur les évacuations, du Plan sur les situations d’urgence des TNO, et que les organisations de gestion des urgences locales pourraient s’en servir pour fournir un soutien approprié en cas d’évacuation due à une situation d’urgence ou à une catastrophe. Pour toute question sur la collecte ou la divulgation de vos renseignements personnels, communiquez avec l’Organisation de gestion des urgences au 867‑767‑9161, poste 21020, ou à l’adresse nwt_emo@gov.nt.ca.

Attention
Si vous avez des questions, n’hésitez pas à contacter votre administration communautaire.